Richiesta convenzione
Dati generali
Ragione sociale
(obbligatorio)
Denominazione
(obbligatorio)
Tipologia organizzativa
(obbligatorio)
- selezionare -
Altro
Studio Professionale Singolo
Studio Associato
Società
Ente Ecclesiastico
- selezionare -
Altro
Studio Professionale Singolo
Studio Associato
Società
Ente Ecclesiastico
Tipologia di società
- selezionare -
Altro
Snc
Srl
Spa
Sas
- selezionare -
Altro
Snc
Srl
Spa
Sas
Specificare altra tipologia di società
Ritenuta Acconto
(obbligatorio)
SI
NO
Legale rappresentante o titolare
(obbligatorio)
Tipo Legale rappresentante o titolare
(obbligatorio)
- selezionare -
Altro
Presidente
Amministratore Delegato
Amministratore Unico
- selezionare -
Altro
Presidente
Amministratore Delegato
Amministratore Unico
Partita IVA
(obbligatorio)
Codice fiscale
(obbligatorio)
Se la struttura sanitaria appartiene ad un Gruppo si prega di indicarne il nominativo
Tipologia Struttura
(obbligatorio)
Casa di Cura
Policlinico Universitario
Poliambulatorio Diagnostico
Azienda Ospedaliera
Fisiokinesiterapia
Odontoiatria
Residenza Sanitaria Assistenziale
IRCCS
Altro
Altro (descrizione tipologia adottata)
(obbligatorio)
Indirizzo della sede operativa
Provincia
(obbligatorio)
- selezionare -
AGRIGENTO
ALESSANDRIA
ANCONA
AOSTA
AREZZO
ASCOLI PICENO
ASTI
AVELLINO
BARI
BARLETTA ANDRIA TRANI
BELLUNO
BENEVENTO
BERGAMO
BIELLA
BOLOGNA
BOLZANO
BRESCIA
BRINDISI
CAGLIARI
CALTANISSETTA
CAMPOBASSO
CASERTA
CATANIA
CATANZARO
CHIETI
COMO
COSENZA
CREMONA
CROTONE
CUNEO
ENNA
FERMO
FERRARA
FIRENZE
FOGGIA
FORLI CESENA
FROSINONE
GENOVA
GORIZIA
GROSSETO
IMPERIA
ISERNIA
L AQUILA
LA SPEZIA
LATINA
LECCE
LECCO
LIVORNO
LODI
LUCCA
MACERATA
MANTOVA
MASSA CARRARA
MATERA
MESSINA
MILANO
MODENA
MONZA E DELLA BRIANZA
NAPOLI
NOVARA
NUORO
ORISTANO
PADOVA
PALERMO
PARMA
PAVIA
PERUGIA
PESARO E URBINO
PESCARA
PIACENZA
PISA
PISTOIA
PORDENONE
POTENZA
PRATO
RAGUSA
RAVENNA
REGGIO CALABRIA
REGGIO EMILIA
RIETI
RIMINI
ROMA
ROVIGO
SALERNO
SASSARI
SAVONA
SIENA
SIRACUSA
SONDRIO
SUD SARDEGNA
TARANTO
TERAMO
TERNI
TORINO
TRAPANI
TRENTO
TREVISO
TRIESTE
UDINE
VARESE
VENEZIA
VERBANO CUSIO OSSOLA
VERCELLI
VERONA
VIBO VALENTIA
VICENZA
VITERBO
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AGRIGENTO
ALESSANDRIA
ANCONA
AOSTA
AREZZO
ASCOLI PICENO
ASTI
AVELLINO
BARI
BARLETTA ANDRIA TRANI
BELLUNO
BENEVENTO
BERGAMO
BIELLA
BOLOGNA
BOLZANO
BRESCIA
BRINDISI
CAGLIARI
CALTANISSETTA
CAMPOBASSO
CASERTA
CATANIA
CATANZARO
CHIETI
COMO
COSENZA
CREMONA
CROTONE
CUNEO
ENNA
FERMO
FERRARA
FIRENZE
FOGGIA
FORLI CESENA
FROSINONE
GENOVA
GORIZIA
GROSSETO
IMPERIA
ISERNIA
L AQUILA
LA SPEZIA
LATINA
LECCE
LECCO
LIVORNO
LODI
LUCCA
MACERATA
MANTOVA
MASSA CARRARA
MATERA
MESSINA
MILANO
MODENA
MONZA E DELLA BRIANZA
NAPOLI
NOVARA
NUORO
ORISTANO
PADOVA
PALERMO
PARMA
PAVIA
PERUGIA
PESARO E URBINO
PESCARA
PIACENZA
PISA
PISTOIA
PORDENONE
POTENZA
PRATO
RAGUSA
RAVENNA
REGGIO CALABRIA
REGGIO EMILIA
RIETI
RIMINI
ROMA
ROVIGO
SALERNO
SASSARI
SAVONA
SIENA
SIRACUSA
SONDRIO
SUD SARDEGNA
TARANTO
TERAMO
TERNI
TORINO
TRAPANI
TRENTO
TREVISO
TRIESTE
UDINE
VARESE
VENEZIA
VERBANO CUSIO OSSOLA
VERCELLI
VERONA
VIBO VALENTIA
VICENZA
VITERBO
Località
(obbligatorio)
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- selezionare -
CAP
(obbligatorio)
- selezionare -
- selezionare -
Indirizzo (via, Piazza, ecc...)
(obbligatorio)
Numero civico
(obbligatorio)
Presso
Coordinate geografiche
(obbligatorio)
NON RILEVATE
Google Maps
Rimuovi
Contatti per il convenzionamento
Telefono del referente per la procedura di convenzionamento
(obbligatorio)
Fax
Indirizzo e-mail del referente per la procedura di convenzionamento
(obbligatorio)
Persona da contattare del referente per la procedura di convenzionamento
(obbligatorio)
Indirizzo e-mail PEC
Contatti utili ai fini della pubblicazione della guida
Indirizzo Web
Autorizzazione sanitaria / Dia / Scia
(dimensione massima allegati 50.0 MB)
Numero
(obbligatorio)
Rilasciata da
(obbligatorio)
Denominazione ente rilascio
(obbligatorio)
In data
(obbligatorio)
Allegato
(obbligatorio)
1.
- selezionare -
Altro
Comune
Regione
Asl
- selezionare -
Altro
Comune
Regione
Asl
Allegato
Elimina
Aggiungi Autorizzazione Sanitaria
Listino privato
Per listino privato si intende l'elenco delle tariffe private applicate dalla struttura agli utenti non iscritti al fondo
Listini Privati
(dimensione massima allegati 50.0 MB)
Allegato
(obbligatorio)
1.
Allegato
Elimina
Aggiungi Listino Privato
Altre Informazioni
N. sedi operative
(obbligatorio)
Altre Informazioni / Comunicazioni
La scrivente Società, in relazione agli articoli 13 e 23 del D. Lgs. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, informa che per l'instaurazione e l'esecuzione dei rapporti contrattuali e di collaborazione con Voi è in possesso di Vs. dati, qualificati dalla legge come dati personali e/o sensibili e/o giudiziari, che ha acquisito direttamente o tramite terzi.
Consenso al trattamento dei dati personali
SI
NO
Google Maps - sede operativa
Rileva
Rimuovi
Chiudi
Coordinate:
NON RILEVATE
